固定联系人

机构地址

联系电话

QQ号

自有场所或租用场所地址

营业执照编号

（统一社会信用代码号）

提交的材料

1.诚信承诺书；

2.加盖公章营业执照复印件，原件核验；

3.加盖公章的法定代表人身份证复印件或法定代表人授权委托书及授权代表身份证复印件、联系方式；  

4.基本情况及相关证明材料，包括自有（租用）场所；

5.近三年内在经营活动中没有重大违法记录，或被有关部门处理、行业协会自律惩戒期限已满的自证相关材料（需提供自我承诺函）；

申请单位：

我单位已认真阅读《xg111net代理商供应库管理办法》，认可所有事项，现申请入库。

（盖章）

　法定代表人签字：

审

核

意

见

申请建库部门负责人意见：

签字：

日期： 年 月 日

校招标办意见：

签字：

日期： 年 月 日