姓 名

年 级

班 级

宿舍号

请假理由

请假时间

           年    月    日     点至    年    月    日    点

去向（地址）

本人联系方式：

家庭电话：

注：1.本单系住宿生临时有事或者突发事件需要离校时使用；
    2.本单必须由学生本人如实填写，并交于辅导员/班主任审批；
    3.本单一式两份，一份由辅导员/班主任留档，一份交到本系宿管部存档以便校级查用(校级晚查房发现有请假的，会第一时间向各系负责人收集请假学生的假单，各系必须无条件配合)；      
    4.离校同学必须在请假时间内按时返校；
    5.离校期间，清注意出行安全（人身及财产安全），不要乘坐无牌照的交通工具，尤其是摩的，增强防范意识，避免受他人诈骗。

本人承诺：离校期间，一切责任自负。

                                                                本人签字：
                                                                     年   月   日

辅导员/班主任意见：

                                                                     年   月   日

姓 名

年 级

班 级

宿舍号

请假理由

请假时间

           年    月    日     点至    年    月    日    点