姓 名

年 级

班 级

宿舍号

请假理由：

去向（地址）

离校时间

每周       点

回校时间

每周     点

本人联系方式：

家庭电话：

注：1.本单系学生申请每周五、每周六固定长期不住校时使用；

2.本单仅限于福州五区以及闽侯地区的学生。若有特殊情况的，要事先经辅导员/班主任同意方可申请；

3.符合条件的学生，经家长签字同意后，每学期开学初由学生本人如实填写好交于校生活部初审，由校生活部统一上交给辅导员/班主任审批；

4.离校期间，清注意出行安全（人身及财产安全），不要乘坐无牌照的交通工具，尤其是摩的，增强防范意识，避免受他人诈骗。

本人承诺：离校期间，一切责任自负。

本人签字：

辅导员/班主任意见：

xg111net代理商周末长期请假单

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注：1.本单系学生申请每周五、每周六固定长期不住校时使用；

2.本单仅限于福州五区以及闽侯地区的学生。若有特殊情况的，要事先经辅导员/班主任同意方可申请；

3.符合条件的学生，经家长签字同意后，每学期开学初由学生本人如实填写好交于校生活部初审，由校生活部统一上交给辅导员/班主任审批；

4.离校期间，清注意出行安全（人身及财产安全），不要乘坐无牌照的交通工具，尤其是摩的，增强防范意识，避免受他人诈骗。

本人承诺：离校期间，一切责任自负。

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2.本单仅限于福州五区以及闽侯地区的学生。若有特殊情况的，要事先经辅导员/班主任同意方可申请；

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4.离校期间，清注意出行安全（人身及财产安全），不要乘坐无牌照的交通工具，尤其是摩的，增强防范意识，避免受他人诈骗。

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