姓名

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退学理由

                      学生签字：

       年    月    日 

家长意见

签字（盖章）

               年   月   日

辅导员意见

签字（盖章）

年   月   日

教导处审批

签字（盖章）

               年   月   日

学校意见

签字（盖章）

               年   月   日