姓 名

年 级

班 级

宿舍号

请假理由

请假时间

年月日点至年月日点

去向（地址）

本人联系方式：

家庭电话：

注：1.本单系学生寒暑假、节假日、实习离校时使用；

2.本单必须由学生本人如实填写，并交于辅导员/班主任审批；

3.离校同学必须在请假时间内按时返校；

4.离校期间，清注意出行安全（人身及财产安全），不要乘坐无牌照的交通工具，尤其是摩的，增强防范意识，避免受他人诈骗。

本人承诺：离校期间，一切责任自负。

本人签字：

辅导员/班主任意见：

xg111net代理商寒暑假、节假日、实习离校单

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注：1.本单系学生寒暑假、节假日、实习离校时使用；

2.本单必须由学生本人如实填写，并交于辅导员/班主任审批；

3.离校同学必须在请假时间内按时返校；

4.离校期间，清注意出行安全（人身及财产安全），不要乘坐无牌照的交通工具，尤其是摩的，增强防范意识，避免受他人诈骗。

本人承诺：离校期间，一切责任自负。

本人签字：

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2.本单必须由学生本人如实填写，并交于辅导员/班主任审批；

3.离校同学必须在请假时间内按时返校；

4.离校期间，清注意出行安全（人身及财产安全），不要乘坐无牌照的交通工具，尤其是摩的，增强防范意识，避免受他人诈骗。

本人承诺：离校期间，一切责任自负。

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