个人基本情况

学号

姓名

籍贯

一寸照片

身份证号

所在学院

性别

专业性质

师范（）非师范（）

专业名称

民族

学历

专科

出生日期

年级

户口性质

学制

家庭基本情况

家庭地址

家庭地址邮编

家庭电话

联系地址

联系地址邮编

联系电话

称谓

姓名

年龄

工作单位

月总收入

职务

联系电话

父亲

母亲

家庭总人数

人

人均月收入

元

每学年学费（不包括书本费、住宿费）

家庭类型

健全（）、父母一方亡故（）、父母双忙（）、父母离异（）、重病（）、残疾（）

学生本人现在是否享受社会最低生活保障：是（）、否（）

在哪个街道（或乡镇）享受

家庭经济情况问卷

                                                    此栏必须填写，不能为空白

请如实填写在经济上受到的各项社会资助

序号

资助项目名称

资助金额

资助开始时间

资助截止时间

资助周期

备注

1

2

3

街道乡镇的社会救济所（外地市学生可以民政部门）意见（单有村委会、居委会证明无效；（此表专门用于学校帮困助学工作的开展，不涉及其他事项，请予以核实，并请留下经办人姓名及联系电话，便于我们联系工作，谢谢配合！）

（请注明学生本人是否在本地区享受社会最低生活保障）

                                                                  盖章：

                                                                  经办人签名：

                                                                  签字日期：

                                                                  联系电话：

父亲单位意见

简述家庭经济状况

单位主管签章：

单位联系电话（区号）：                             单位盖章：

年  月  日

        母亲单位意见

每月总收入：      元（包括：城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等和农村农民的农作物折算收入及务工收入等）。

简述家庭经济状况

单位主管签章：

单位联系电话（区号）：                            单位盖章：

                                                                   年  月  日

乡镇街道或以上民政部门意见

每月总收入：    元（包括：城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等和农村农民的农作物折算收入及务工收入等）。

简述家庭经济状况

单位主管盖章：

单位联系电话（区号）：                            单位盖章：

                                                                   年  月  日

    说            明

1

如果单位意见空白，主管无签章，无证明单位联系电话，本表无效。

2

单位必须对资料的真实性负责

3

务农人员必须把农作物和其他收入转换为货币收入。

4

若没有工作单位的须持有街道办事处（镇政府）以上部门证明

5

家庭有重病、残疾成员的，请提供相关证明、

6

父母一方或双方下岗（失业）的，提供失业证明。

7

家庭成员中有两个以上正接受非义务教育的提供在学证明

8

孤儿，烈士子女、优抚家庭子女，请提供相关证明

9

家庭因自然灾害或突发性灾祸，造成家庭经济困难的，由民政部门提供情况证明。